（一）事故經(jīng)過
湖南省婁底地區(qū)某縣氮肥廠于1982年10月向本省某化工機械廠訂購一臺350㎡熱交換器，11月2日安裝后投入使用。12月5日上午10時30分，這臺投用剛剛33天的熱交換器出口至感應電爐進口煤氣管法蘭周圍漏氣起火.并發(fā)現(xiàn)保溫層內(nèi)有火焰噴射出來，即采取緊急停車，并切斷煤氣，用滅火器將火撲滅后，隨即換掉法蘭墊圈，但忽視了對熱交換器下部的詳細檢查，認為只有法蘭處漏氣起火，于下午7時45分重新開車，變換升溫。次日11時05分熱交換器又起大火。再次停車后打掉下部保溫層，發(fā)現(xiàn)該熱交換器下部焊接處，即下管板與上筒體連接焊縫撕裂800 mm。
（二）事故原因分析
1.設計結(jié)構(gòu)不合理
膨脹節(jié)與下管板及下筒體與下管板的焊接，結(jié)構(gòu)不連續(xù)，造成應力集中系數(shù)大，并且此處無法進行無損探傷，不能保證焊接質(zhì)量。
2.制造質(zhì)量低劣
下筒體外徑按圖紙尺寸應是1 124 mm，而實際尺寸為1 133 mm，增大了9mm，只能采取筒體端部強制向里彎曲(最大偏差量達8.5 mm)，與管板邊緣齊平后焊接，造成強制組裝。
(三)事故教訓
通過這次事故教訓，以后應注意以下幾點：
(1)壓力容器的設計、制造、安裝、使用、檢驗、修理和改造均應嚴格執(zhí)行(壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》的規(guī)定。
(2)使用單位應購買具有相應制造資格的單位制造的合格產(chǎn)品，并經(jīng)過技術監(jiān)督部門的監(jiān)督檢驗，產(chǎn)品應有監(jiān)檢證書。
